真如中醫 陳怡如醫師
1.產後是出血還是月經？怎麼分辨？
產後，要注意的是惡露。惡露是漸次剝落的子宮內膜細胞，混著滲出的紅血球、白血球及一些退化細胞。正常的情況之下，惡露一開始比較濃，是深紅色的液體。如果是鮮血，並且帶有多量血塊，是不正常的。正常惡露，初爲紅色，繼則逐漸變淡，且無特殊臭味，持續三週左右乾淨。但亦有一月方淨者。《女科經綸》中即有”一月爲期”之說，如無異常，不作病論。若血性惡露持續三週以上仍淋漓不淨者，應視爲異常。 本病包括西醫學產後子宮復舊不全、胎盤胎膜殘留、產褥感染、晚期產後出血等疾病。產後半個月以後至3周以內，惡露中不再含有血液了，但含大量白細胞、退化蛻膜、表皮細胞和細菌，惡露變得黏稠，色澤較白，所以稱為白色惡露。正常的惡露有血腥味，但不臭。而一般來說不哺乳者，產婦通常在產後6～10周月經複潮，哺乳的產婦月經複潮延遲，複潮的時間有極大的變動性，可能在產後第2～18個月內的任何時候恢復，平均為6～8個月，甚至有的新媽媽在哺乳期間月經一直不“光臨”。所以，當新媽媽發現自己3周以後的排出物仍呈血樣，並帶有異味就需要警惕，有些產婦在做月子期間，會出現不規則的出血。通常都是忽然來一陣血，鮮紅色的，有時是血塊，一個小時就沒有了，後面也沒有繼續出血。如此現象可以三到五天發生一次。這主要是餵母乳所造成的。由於吸吮母乳會使泌乳素升高，排卵功能受到抑制，所以不會出現正常內膜逐漸復原，並且開始子宮收縮，使得子宮內膜細胞造成部分剝落，引發出血。這種情況在斷奶(母奶)之後，自然就會好起來。
若量較多，色鮮紅 且持續天數約3-5天可能就是月經來
顏色變化
一般來說，惡露到十天左右會轉為淡紅色，二個星期後則變為褐色與黃色，4～6個星期左右漸趨於白色；當子宮收縮得越好，惡露的停止也越迅速。哺育母乳有助於子宮較快恢復正常，惡露也較快排淨。
異常症狀
萬一惡露不止，可能是因為：
1.子宮收縮不良。
2.子宮內膜發炎。
3.胎盤、胎膜等組織，殘留在子宮內排不出來。
4.不當的食補所造成。
5.如果惡露的出現，有血塊多、有異味、發燒、腹痛等症狀，或在產後10餘天，發現惡露帶有血色，或是膿樣的分泌物時，都應該立即就醫。
2.產後月經何時來報到？
從醫學角度來講，根據子宮內膜的組織形態來推測，可能早在產後33-42天，卵巢就可排卵了，若有哺乳可能晚至一年多都無月經。此外，在產後6周，也可觀察到排卵過後的黃體存在。因此，如果媽媽沒有餵奶，月經通常在產後6-8周內會來。
順產後什麼時候來月經，專家表示，這個是因人而異的，所以並不能確切。母乳喂哺嬰兒的新媽媽，排卵及月經恢復較遲，有的要在一年後才來月經。大多數人第一次的月經量比平時月經量多，第二次月經就正常了，因此不必治療。
剖腹產後多久來月經，這沒有一個確定的限定，剖腹產後來月經的情況和女性的體質有很大的相關性，一般產後惡露持續4-6周時間，具體時間長短個體差異較大，與生產方式（順產，剖宮產），是否哺乳，產後休息，營養，情緒等均有關係，一般來說剖宮產者持續時間要比順產者長一些，現在若最近5天一點也沒有，也不排除已經乾淨的可能，可再觀察看看，注意休息及衛生，堅持母乳餵養，保持良好情緒，適當加強營養，有助於產後子宮及身體的恢復。產後月經的複潮與產後產婦是否哺乳、哺乳時間的長短、產婦的年齡及卵巢功能的恢復能力等相關。
至於坊間所說：「有哺乳的媽媽，就不會來月經。」是不正確的，產後的前幾次月經，確實可能會出現與以往不同的狀況，不論在月經的量或其規則性上，請注意，當出血量過大，或出血過久或太久沒來時，都應該回診檢查。
3.產後月經異常，怎麼回事？
哺乳媽咪之所以月經延遲的原因有兩個：(1)哺乳使媽咪血液中的泌乳激素(Prolactin)昇高，使腦下垂體的性腺釋放激素(GnRH)分泌減低或停止，造成沒有月經週期、沒有排卵。(2)由於體內泌乳激素增高，卵巢對荷爾蒙的反應較差，卵泡停止發育，因而不排卵，排卵延遲，月經就跟著延遲。產後月經規則性也因沒有排卵而受到干擾，經過了近10個月的懷孕，卵巢排卵的功能也跟著休息。因此寶寶出生後，經過長期休息的卵巢，就需要一段時間來恢復原本的功能。
哺乳媽媽常出現一個現象，就是惡露明明已排乾淨了，但一段時間後，卻又開始出現一些暗褐、粉紅或是暗紅色的分泌物。這是因為寶寶吸吮母乳，使泌乳素升高，排卵受到抑制，因此，在真正的月經來臨之前，卵巢在產後恢復的過程中，所產生的荷爾蒙使子宮內膜增生；加上因吸吮乳頭造成的子宮收縮，使子宮內膜剝落所導致的微量出血；最後，又因血量及流速的不同，而產生不同的顏色變化。
4.產後月經來的時間過長，要緊嗎？
建議安排超音波排除子宮絨毛膜癌。
萬一出血不止，可能是因為：
1.子宮收縮不良。
2.子宮內膜發炎。
3.胎盤、胎膜等組織，殘留在子宮內排不出來。
4.不當的食補所造成。
5.如果惡露的出現，有血塊多、有異味、發燒、腹痛等症狀，或在產後10餘天，發現惡露帶有血色，或是膿樣的分泌物時，都應該立即就醫。
5.餵母乳就不會來月經嗎？
(1)哺乳使媽咪血液中的泌乳激素(Prolactin)昇高，使腦下垂體的性腺釋放激素(GnRH)分泌減低或停止，造成沒有月經週期、沒有排卵。(2)由於體內泌乳激素增高，卵巢對荷爾蒙的反應較差，卵泡停止發育，因而不排卵，排卵延遲，月經就跟著延遲。
月經複潮的時間與哺乳次數有著密切關係。一般來說，每天哺乳的次數越多、吸奶的時間越長，月經複潮時間越晚。除了受到哺乳影響外，複潮發生的時間因人而異，一般來說大部分新媽媽的產後第一次月經量比孕前月經量稍多，無須擔心，順其自然就好。
6.月經沒來就不會懷孕嗎？
根據文獻記載，最早的排卵時機為產後36天，只要有排卵，就有可能會懷孕。有一個觀念要說明，有些人認為，婦女在產後的第一次月經（其實此時稱為“陰道出血”較正確）不具生殖能力，就是說在這次的經期中沒有排卵，所以「在這之前不需要避孕」。請注意！這句話並不正確。因為事實上，有部分婦女的卵，在產後第一次月經來潮前，便已恢復排卵能力了，因此，究竟何時開始避孕？答案是，產後性生活開始，也就要進行避孕了。再談到避孕的方法，其實和懷孕前都一樣，但是荷爾蒙避孕法會抑止母乳的分泌，不適用於正在哺育母乳的婦女，至於其他如子宮帽、陰道薄膜、陰道海綿等，則不適用於產後的兩個月內。其實，最好的避孕選擇是保險套，性行為一開始，加一點潤滑劑會更好。
7.產後月經紊亂或異常，中西醫診治方式。
產後婦女體質是屬於「多虛多瘀」的特性，可利用生化湯來治療產後惡露無法排出或排不乾淨。生化湯除了具有活血化瘀的功效，還有促進乳汁分泌、調節子宮收縮、減少產後腹痛、預防產褥感染的作用。一般自然產在產後第二天開始服用生化湯五至七帖；剖腹產則於產後第四天開始服用生化湯三至五帖，但生化湯勿過量服用，常有病人誤以為要將惡露排乾淨就要多服用生化湯，於是服用了數十帖生化湯，導致出血不止，這是過度使用的結果。如有惡露不止，應求診中醫個別診察用藥。
本病的辨證，應以惡露的量、色、質、氣味等辨別寒、熱、虛、實。如量多，色淡紅、質清稀、無臭味、多爲氣虛。量多色紅或紫，質粘稠而臭穢，多爲血熱。色紫黯有塊，多爲血瘀。治療應虛者補之，熱者清之，瘀者攻之，分而施治。
一、氣虛
［主要證候］ 產後惡露過期不止，量多或淋漓不斷，色淡紅，質清稀，無臭味。面色s白，精神疲怠，四肢無力，氣短懶言，小腹空墜。舌淡紅，脈緩弱。
［證候分析］ 氣虛沖任不固，統攝無權，則惡露過期不止，量多或淋漓不斷。氣虛陽衰，血失溫煦，故色淡、質稀，無臭味。氣虛清陽不升則面色s白。中陽不振，則精神疲怠，四肢無力，氣短懶言。氣虛下陷，故小腹空墜。舌淡紅，脈緩弱均爲氣虛之徵。
［治法］ 補氣養血，攝血止血
［方藥］ 補中益氣湯（《脾胃論》）加艾葉炭、阿膠、烏賊骨、鹿角霜。
人蔘 黃芪 白朮 當歸 橘皮 甘草 柴胡 升麻
方中補中益氣湯補益中氣，加阿膠養血止血，艾葉炭、鹿角霜溫陽益氣攝血，烏賊骨收澀止血。全方共奏補氣攝血之效。
若症見日久不止，腰痠肢軟，頭暈耳鳴者，加菟絲子、金櫻子、川斷、巴戟天補肝腎、固衝任。
二、血熱
［主要證候］ 產後惡露過期不止，量較多，色紫紅，質稠粘，有臭味。面色潮紅，口燥咽乾。舌質紅，苔黃，脈細數。
［證候分析］ 平素陰虛，復因產時失血，陰液耗損，陰虛生內熱，熱擾衝任，迫血妄行，故惡露過期不止，量亦多。血被熱灼，故色紫紅，質稠粘，氣臭。虛火上炎則面色潮紅。熱傷津液，則口燥咽乾。 舌質紅，苔黃，脈細數皆陰虛血熱之徵。
［治法］ 養陰清熱，涼血止血
［方藥］ 保陰煎（《景嶽全書》）加阿膠、旱蓮、炒地榆
若肝鬱化熱，證見惡露量多或少，色深紅有塊，兩脅脹痛，心煩，口苦咽乾，舌紅苔黃，脈弦數者。治宜舒肝解鬱，清熱涼血。方用丹梔逍遙散（《女科撮要》）加生地、旱蓮草、茜草清熱涼血止血。
三、血瘀
[主要證侯] 產後惡露淋漓，澀滯不暢，量少，色紫黯有塊，小腹疼痛拒按。舌質紫，脈弦澀。
[證侯分析] 血爲寒凝，瘀血阻滯衝任，新血不得歸經，故產後惡露淋漓，澀滯不暢，量少。血瘀於內，則色紫黯有塊，小腹疼痛拒按。舌質紫，脈弦澀皆爲瘀血阻滯之徵。
[治法] 活血化瘀、理血歸經
[方藥] 生化湯（《傅青主女科》）加益母草、炒蒲黃
方中生化湯活血化瘀散寒止痛，加炒蒲黃、益母草以增祛瘀止血之效。
若氣虛挾瘀，伴小腹空墜者，加黨蔘、黃芪。若瘀久化熱，惡露臭穢，兼口乾咽燥，加蚤休、蒲公英。若兼肝鬱，證見腹脹，脈弦者，加鬱金、川楝子、香附。